Οδοντιατρική αντιμετώπιση ασθενών με διαταραχή όρασης - οπτική αναπηρία

Ζουμπουλάκης Μ.*, Καλλέ Π.**, Αραποστάθης Κ.***

* Οδοντίατρος, Μεταπτυχιακός Φοιτητής Νοσοκομειακής Οδοντιατρικής Α.Π.Θ

** Εκπαιδεύτρια Κινητικότητας/Προσανατολισμού και Δεξιοτήτων Καθημερινής Διαβίωσης για άτομα με απώλεια όρασης

*** Επίκουρος Καθηγητής Παιδοδοντιατρικής Α.Π.Θ

Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης

Η εργασία έχει ανακοινωθεί στο 42ο Παιδοδοντικό συνέδριο ως ελεύθερη ανακοίνωση.

Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι η ανασκόπηση της βιβλιογραφίας που αναφέρεται στις οδοντιατρικές ανάγκες των ατόμων με διαταραχή όρασης - οπτική αναπηρία, αλλά και στην οδοντιατρική τους διαχείριση και αντιμετώπιση.

Έγινε διερεύνηση της βιβλιογραφίας που περιλαμβάνει επιδημιολογικά στοιχεία, τις συχνότερες αιτίες οπτικής αναπηρίας και αναζητήθηκαν κλινικά πρωτοκόλλα οδοντιατρικής αντιμετώπισης των ατόμων με οπτική αναπηρία.

Ο αριθμός των ατόμων με οπτική αναπηρία παγκοσμίως φτάνει τα 285.000.000 (39.000.000 τυφλοί, 246.000.000 μειωμένης όρασης). Επίσης, 19 εκατομμύρια παιδιά έχουν οπτική αναπηρία (12.000.000 μη διορθωμένα διαθλαστικά προβλήματα, 1.400.000 τυφλά). Αναφέρεται συσχέτιση μεταξύ οπτικής αναπηρίας και συστηματικών παθήσεων ενώ κάποια φάρμακα μπορούν να προκαλέσουν επιδείνωση στην όραση.

Τόσο για την πρόσβαση όσο και για την κίνηση στο χώρο ενός οδοντιατρείου, απαιτείται συγκεκριμένος σχεδιασμός όπως και γνώσεις βασικών κανόνων συνοδείας ενώ οι διάφορες τεχνικές διαχείρισης συμπεριφοράς θα πρέπει να τροποποιούνται και κάποιες να μην χρησιμοποιούνται.

Η ουλίτιδα είναι η κυρίαρχη νόσος που παρατηρείται ενώ βιβλιογραφικά δεν είναι σαφές εάν διαφέρουν η τερηδονική προσβολή, το τραύμα και η στοματική υγιεινή.

Οι ασθενείς με οπτική αναπηρία χρειάζονται ειδική φροντίδα και εξειδικευμένες γνώσεις για την αντιμετώπιση των οδοντιατρικών τους προβλημάτων. Έτσι είναι επιτακτική η αναγνώριση των ιδιαιτεροτήτων τους και η παροχή εξειδικευμένης ιατρικής φροντίδας σε αυτούς.

Λέξεις ευρετηρίου: τυφλός, οπτική αναπηρία, άτομα με απώλεια όρασης (μερική,ολική), οδοντιατρική αντιμετώπιση, οδοντιατρικά ευρήματα

 

Dental management of patients with visual impairment

Zoumpoulakis Μ., Kalle P., Arapostathis K.

The purpose of the current paper is to review the literature that refers to the dental needs, treatment and management of people with visual impairment.

A study of the literature, including epidemiological data as well as the most frequent causes of visual impairment, is presented. A search for clinical protocols for the dental management of people with visual impairment was also held.

The number of visually impaired individuals, globally has climbed to 285,000,000 (39,000,000 blind, 246,000,000 low vision). The number of children with visual impairment globally has also increased at 19,000,000 (12,000.000 with uncorrected refractive errors and 1,400,000 blind). A correlation between visual impairment and systematic diseases has been reported, while some medicines may cause further visual deterioration.

The causes of total vision loss are cataract and glaucoma, while the dominant causes of visual impairment are the uncorrected refractive errors (myopia, astigmatism, hypermetropy) and cataract.

For both access and movement around a dental clinic, specific design is required as well as knowledge of the basic rules of escorting a visual impaired individual while the various behavior management techniques should be modified upon need and some of them should be all excluded.

Gingivitis is the dominant dental problem observed, while literature is not clear about the differentiation of caries development, trauma and oral hygiene.

The visually impaired patient requires special care as well as specialized knowledge to address their dental problems. Hence, it is imperative to acknowledge their special and unique characteristics as to provide specialized medical care to them.

Keywords: blindness, visual impairment, vision loss (partial, total), dental treatment.

 

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Η όραση είναι η αίσθηση που δίνει τη δυνατότητα στους ανθρώπους να αντιλαμβάνονται ταυτόχρονα ένα αντικείμενο στην πλήρη μορφή του και τη σχέση του με άλλα αντικείμενα στο περιβάλλον[1]. Ως διαταραχή όρασης - Οπτική Αναπηρία (visual impairment) ορίζεται η μειωμένη ικανότητα όρασης, σε βαθμό όπου τα προκαλούμενα από αυτό προβλήματα δεν μπορούν να επιδιορθωθούν με τα συνήθη μέσα, όπως με γυαλιά ή φαρμακευτική αγωγή[2],[3], ενώ ως τύφλωση (blindness) ορίζεται η πλήρη απώλεια όρασης[3,[4]. Πρέπει να σημειωθεί ότι παρόλο που η μετάφραση της αγγλικής ορολογίας «visual impairment” μπορεί να αποδοθεί στην ελληνική γλώσσα σαν “διαταραχή όρασης” ή “απομείωση όρασης”, σύμφωνα με το άρθρο 8 της εγκυκλίου με Αρ. Πρωτ.: Δ24α /Φ. /ΓΠ.οικ42890/804 του 2015 σαν η πιο κατάλληλη ελληνική απόδοση της ορολογίας για τα άτομα έχει επιλεγεί η «οπτική αναπηρία - αναπηρία όρασης»[5]. Επιπρόσθετα και σύμφωνα με την Ελληνική Νομοθεσία τυφλό θεωρείται το άτομο που στερείται παντελώς της όρασής του ή έχει οπτική οξύτητα κάτω του 1/20[6].

Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας ο εκτιμώμενος αριθμός των ατόμων με οπτική αναπηρία παγκοσμίως φτάνει τα 285.000.000[7]. Οι ανάγκες οδοντιατρικής θεραπείας των ατόμων αυτών είναι μεγάλες ενώ χρειάζονται ειδικές γνώσεις και προετοιμασία για την αντιμετώπισή τους. Αυτή η βιβλιογραφική ανασκόπηση πραγματοποιήθηκε με σκοπό την αναφορά των επιδημιολογικών στοιχείων όπως και των συχνότερων αιτιών οπτικής αναπηρίας στην Ελλάδα και τον κόσμο σήμερα, των οδοντιατρικών αναγκών των ατόμων με μερική και ολική απώλεια όρασης, αλλά και την οδοντιατρική τους διαχείριση και αντιμετώπιση.

Ταξινόμηση - Κατηγοριοποίηση - Αιτιολογία

Υπάρχουν τέσσερα επίπεδα οπτικής λειτουργίας σύμφωνα με τη διεθνή ταξινόμηση των ασθενειών.

1ο επίπεδο: Φυσιολογική όραση

2ο επίπεδο: Μέτρια οπτική αναπηρία

3ο επίπεδο: Βαριά οπτική αναπηρία

4ο επίπεδο: Πλήρης απώλεια όρασης/τύφλωση

Τα επίπεδα της μέτριας και βαριάς οπτικής αναπηρίας αναφέρονται και ως μειωμένη όραση, ενώ το δεύτερο, τρίτο και τέταρτο επίπεδο αποτελούν την οπτική αναπηρία[7].

Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, οι κυρίαρχες αιτίες μειωμένης όρασης (δηλαδή 2ο και 3ο επίπεδο οπτικής λειτουργίας) παγκοσμίως είναι τα μη διορθωμένα διαθλαστικά προβλήματα (μυωπία, αστιγματισμός, υπερμετρωπία) και ο καταρράκτης στο 43% και 33% των περιπτώσεων αντίστοιχα. Άλλες αιτίες είναι το γλαύκωμα (2%) και η σχετιζόμενη με την ηλικία εκφύλιση της ωχράς κηλίδας (AMD), η διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια, το τράχωμα (βακτηριακή λοίμωξη των οφθαλμών) και η θόλωση του κερατοειδούς (περίπου στο 1% των περιπτώσεων)[7],[8]. Ένα μεγάλο ποσοστό των αιτιών (18%) δεν έχει ακόμη καθοριστεί[8]. Οι αιτίες της πλήρους απώλειας όρασης (δηλαδή 4ο επίπεδο οπτικής λειτουργίας) είναι ο καταρράκτης (51%), το γλαύκωμα (8%), η σχετιζόμενη με την ηλικία εκφύλιση της ωχράς κηλίδας (AMD) με 5%, η παιδική τύφλωση και η αδιαφάνεια του κερατοειδούς (4%), τα μη διορθωμένα διαθλαστικά προβλήματα και το τράχωμα (3%) και η διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια (1%), ενώ οι μη καθορισμένες αιτίες κατέχουν το 21%8.

Οι αιτίες οπτικής αναπηρίας μπορούν να διαχωριστούν στις πρωτοπαθείς και δευτεροπαθείς. Οι πρωτοπαθείς χωρίζονται στις επίκτητες και τις συγγενείς ενώ οι δευτεροπαθείς στις επίκτητες, στις οφειλόμενες σε καρκίνο, σε λοιμώξεις, σε φάρμακα και τέλος σε κάποιο τραυματισμό. Στον Πίνακα 1 παρουσιάζονται κάποιες από τις αιτίες οπτικής αναπηρίας.

 

ΠΙΝΑΚΑΣ 1. Κατάταξη αιτιών οπτικής αναπηρίας[7],[8],[9],[10]

 

Επιδημιολογία/Επιπολασμός

Ο εκτιμώμενος αριθμός των ατόμων με οπτική αναπηρία παγκοσμίως φτάνει τα 285.000.000. Από αυτά τα 39.000.000 έχουν πλήρη απώλεια όρασης (τυφλοί) ενώ τα 246.000.000 παρουσιάζουν μειωμένη όραση[7],[8]. Περίπου το 90% των ατόμων με οπτική αναπηρία ανήκουν σε χαμηλό κοινωνικό-οικονομικό επίπεδο, ενώ ο καταρράκτης παραμένει η κύρια αιτία πλήρους απώλειας όρασης στις χώρες με μέσο και χαμηλό εισόδημα[7]. Το 82% των ατόμων με πλήρη απώλεια όρασης και το 65% αυτών με οπτική αναπηρία ανήκουν στην ηλικία των 50 ετών και άνω ενώ αυτή η ομάδα ατόμων αποτελεί το 20% του παγκόσμιου πληθυσμού[7],[8]. Έτσι, όσο αυξάνεται αυτή η ηλικιακή ομάδα τόσο περισσότεροι άνθρωποι θα βρίσκονται σε κίνδυνο να αποκτήσουν κάποια οπτική αναπηρία λόγω χρόνιων οφθαλμολογικών παθήσεων και της γήρανσης. Ο αριθμός των ατόμων με οπτική αναπηρία λόγω μολυσματικών ασθενειών έχει μειωθεί τα τελευταία χρόνια ενώ το 80% των ασθενειών που προκαλούν οπτική αναπηρία μπορεί να προληφθεί ή να θεραπευτεί[7]. Στις ηλικίες κάτω των 15 ετών υπολογίζεται ότι 19 εκατομμύρια παιδιά έχουν οπτική αναπηρία, και από αυτά τα 12 εκατομμύρια πάσχουν από μη διορθωμένα διαθλαστικά προβλήματα (μυωπία, αστιγματισμός, υπερμετρωπία) ενώ τα 1,4 εκατομμύρια είναι τυφλά[7].

Όσον αφορά τον Ελλαδικό χώρο η τελευταία μέτρηση έγινε το 2003 από την Ελληνική Στατιστική Υπηρεσία και ο αριθμός των ατόμων με οπτική αναπηρία ανέρχεται στους 75.507, και αποτελεί το 4,5% του συνόλου των ατόμων με αναπηρία (1.661.77)[11].

Ιατρικές επιπλοκές/συσχετίσεις

Κάποιες από τις αιτίες πρόκλησης οπτικής αναπηρίας μπορεί να σχετίζονται με άλλα προβλήματα υγείας (καρδιαγγειακές παθήσεις, συστηματικές νόσοι) τα οποία μπορούν να επηρεάσουν την οδοντιατρική θεραπεία[9],[12]. Οι παθήσεις που σχετίζονται περισσότερο με τις οπτικές αναπηρίες είναι κυρίως[9]:

• Διαταραχές ακοής 34%
• Οστεοαρθρίτιδα 25%
• Καρδιακές διαταραχές 18%
• Προβλήματα κινητικότητας 14%
• Σακχαρώδης διαβήτης 9%

Κάποια φάρμακα που μπορούν να προκαλέσουν επιδείνωση στην όραση όπως η ατροπίνη, η σκοπολαμίνη, γλυκοπυρρολικό οξύ και σε κάποιο βαθμό τα στεροειδή, τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, η διαζεπάμη και καρβαμαζεπίνη θα πρέπει να αποφεύγονται. Πιο συγκεκριμένα σε ασθενείς με γλαύκωμα θα πρέπει να αποφεύγεται η χορήγηση διαζεπάμης και άλλων βενζοδιαζεπινών όπως και η ατροπίνη[12].

Στον Πίνακα 2 παρουσιάζονται κάποιες ασθένειες με τα γενικά τους χαρακτηριστικά, τις οφθαλμικές βλάβες που προκαλούν καθώς και τις οδοντοστοματικές ανωμαλίες που παρουσιάζουν.

 

ΠΙΝΑΚΑΣ 2. Συσχέτιση επίκτητων και συγγενών ασθενειών με τα γενικά τους χαρακτηριστικά, με οφθαλμικές και οδοντοστοματικές βλάβες[9],[13],[14],[15],[16],[17]

 

Πρόσβαση ατόμων με οπτική αναπηρία σε εξωτερικούς και εσωτερικούς χώρους - Συνοδεία και Επικοινωνία στο οδοντιατρείο

Η πρόσβαση των ατόμων με οπτική αναπηρία στο οδοντιατρείο είναι ένα από τα μείζονα προβλήματα που αντιμετωπίζουν αυτοί οι ασθενείς για την οδοντιατρική τους θεραπεία[18],[19]. Το Υπουργείο Περιβάλλοντος Ενέργειας & Κλιματικής Αλλαγής (ΥΠΕΚΑ) έχει ορίσει συγκεκριμένες προδιαγραφές για την πρόσβαση των ατόμων με αναπηρία σε υγειονομικές υπηρεσίες[20].

Οι εξωτερικοί χώροι του ιατρείου που επηρεάζουν την πρόσβαση των ατόμων με οπτική αναπηρία είναι οι δρόμοι, διαβάσεις – νησίδες τα πεζοδρόμια, οι κλίμακες και ο ανελκυστήρας. Ενδεικτικά αναφέρεται ότι ορίζεται, με βάση τις προδιαγραφές του ΥΠΕΚΑ, πως όπου υπάρχει ράμπα να επισημαίνεται κατάλληλα η ύπαρξή της και να κατασκευάζονται κάθετες λωρίδες επισήμανσης διαφορετικής υφής και χρώματος από το δάπεδο της ράμπας. Επιβάλλεται να υπάρχει στα πεζοδρόμια «οδηγός όδευσης τυφλών», διαφορετικής υφής και χρώματος από το υπόλοιπο δάπεδο, που αποβλέπει στην καθοδήγηση και ασφαλή διακίνηση των ατόμων με πρόβλημα στην όραση[20].

Είναι απαραίτητο, οπουδήποτε υπάρχει κλίμακα, να επισημαίνεται κατάλληλα η ύπαρξή της με την επισήμανση της αρχής και του τέλους, των σημείων αλλαγής της διεύθυνσής της και των ακμών όλων των βαθμίδων[20].

Όσον αφορά τον ανελκυστήρα θα πρέπει να έχει συγκεκριμένες διαστάσεις πόρτας και θαλάμου. Ο θάλαμος θα πρέπει να είναι εφοδιασμένος με κουπαστή εντόνου χρώματος, ειδικούς διακόπτες χειρισμού, ηχητικά και φωνητικά σήματα άφιξης θαλάμου όπως και διέλευσης ορόφου ενώ ο τελευταίος πρέπει να δηλώνεται δίπλα ή πάνω από τους διακόπτες κλίσης και ακόμη απέναντι από την πόρτα.

Αναφορικά με τον κυρίως χώρο του ιατρείου και πιο συγκεκριμένα την αίθουσα αναμονής, δεν χρειάζεται να είναι μεγαλύτερη από ότι συνήθως ωστόσο η διαμόρφωσή της και η διάταξη των επίπλων θα πρέπει να εξασφαλίζει την ανεμπόδιστη κίνηση των ασθενών με οπτική αναπηρία. Ειδικότερα ο χώρος θα πρέπει να έχει τουλάχιστον ένα νοητό διάδρομο πλάτους 90 εκ. ώστε να διακινούνται απρόσκοπτα τα άτομα αυτά. Τα καθίσματα θα πρέπει να έχουν ύψος 0.40 με 0.50 μ. από το έδαφος και βάθος 0.40 μ. Τα στηρίγματα των χεριών θα πρέπει να είναι 0.18 μ. από το κάθισμα για ευκολότερη στήριξη όταν το άτομο σηκώνεται όρθιο[18],[19],[20]. Ο ήχος από τα οδοντιατρικά μηχανήματα, οι θόρυβοι από το δρόμο και γενικότερα η ηχορύπανση αποπροσανατολίζει και κουράζει τους ασθενείς αυτούς και επομένως συνίσταται να μειώνονται στο ελάχιστο με καλή μόνωση του χώρου. Ο φωτισμός σε όλους τους χώρους του ιατρείου θα πρέπει να είναι επαρκής ώστε να διευκολύνεται η μετακίνηση των ασθενών σε αυτούς και να δημιουργείται ευχάριστο περιβάλλον[18],[19],[20].

Είναι απαραίτητο να επενδύεται αρκετός χρόνος στη δημιουργία αποτελεσματικής επικοινωνίας μεταξύ ασθενούς και γιατρού όπου θα δίνονται λεπτομερείς πληροφορίες για την πρόσβαση στις εγκαταστάσεις, στο χώρο του ιατρείου, για τη διάγνωση και τέλος για το σχέδιο θεραπείας[21]. Είναι σημαντικό να καθοριστεί ο βαθμός της οπτικής αναπηρίας έτσι ώστε τόσο οι πληροφορίες όσο και η θεραπεία να προσαρμοστούν αναλόγως[9],[10],[22]. Κατά την πρώτη επαφή θα πρέπει να συμφωνηθεί ο τρόπος επικοινωνίας. Ανάλογα με το βαθμό οπτικής αναπηρίας, η επικοινωνία μπορεί να διεξαχθεί αποστέλλοντας γράμματα είτε σε εκτύπωση με μεγάλη γραμματοσειρά (π.χ νούμερο 28, Verdana) είτε χειρόγραφα (με κεφαλαία γράμματα και μαύρο μαρκαδόρο) και διαφορετικό φόντο (π.χ λευκό φόντο με μαύρα γράμματα) ή προσφέροντας πληροφορίες μέσω τηλεφώνου ή ηλεκτρονικού ταχυδρομείου. Σε ασθενείς που γνωρίζουν τη γραφή Μπράϊγ οι πληροφορίες καλό είναι να αποστέλλονται σε αυτή τη μορφή[12],[21],[23].

Κατά την προσέλευση του ασθενούς στο ιατρείο πραγματοποιείται υποδοχή του στον χώρο και γνωριμία του με το άτομο υποδοχής είτε αυτό είναι ο ίδιος ο ιατρός είτε βοηθητικό προσωπικό[9],[21]. Ανεξαρτήτως εάν ο ασθενής συνοδεύεται ή όχι είναι σωστό να απευθυνόμαστε στον ίδιο τον ασθενή και όχι στο τρίτο αυτό πρόσωπο (εκτός από περιπτώσεις ανηλίκων ασθενών). Ακόμα ο ασθενής θα πρέπει να ερωτηθεί για το εάν θέλει ο συνοδός ή κάποιο άλλο πρόσωπο να παραμείνει στην αίθουσα θεραπείας (ιατρικό απόρρητο). Έτσι, δίνεται το πλήρες όνομα του ατόμου που θα τον υποδεχθεί αλλά και εξηγείται ο ρόλος του κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Η συνομιλία με τον ασθενή θα πρέπει να πραγματοποιείται πρόσωπο με πρόσωπο και να γίνεται χρήση του ονόματος του κατά τη γνωριμία αλλά και στη συνέχεια[21]. Η ένταση της ομιλίας θα πρέπει να είναι σε φυσιολογικά επίπεδα και η άρθρωση καθαρή, ενώ καλό είναι να αποφεύγεται η επικοινωνία σε χώρους με έντονο θόρυβο. Η έλλειψη οπτικής επαφής με τον ασθενή δεν πρέπει να ερμηνεύεται ως έλλειψη προσοχής από μέρους του. Η χρήση της γλώσσας του σώματος είναι αναγκαίο να συνεχιστεί κατά την επικοινωνία με αυτούς τους ασθενείς καθώς προσθέτει σημαντικές για αυτούς πληροφορίες όσον αφορά τον τόνο της φωνής[21]. Παλαιότερα κάποιοι συγγραφείς σύστηναν την αποφυγή χρήσης λέξεων όπως «βλέπω», «κοιτάω»[10]. Ωστόσο τα τελευταία χρόνια η χρήση τέτοιων λέξεων πραγματοποιείται κανονικά χωρίς περιορισμούς[21]. Ο ασθενής θα πρέπει να ερωτηθεί για το εάν χρειάζεται οποιαδήποτε βοήθεια και ειδικότερα εάν θα ήθελε να συνοδευτεί, ενώ σε περιπτώσεις άρνησης της προσφοράς δεν θα πρέπει να παρερμηνευτεί ως προσβολή. Όσον αφορά τις τεχνικές συνοδείας αρχικά ο συνοδός πλησιάζει διακριτικά τον ασθενή, αγγίζει το χέρι του συνοδευόμενου με την εξωτερική πλευρά του χεριού του προκειμένου να κρατηθεί, πάνω από τον αγκώνα ή στον ώμο. Κατά την πορεία η θέση του συνοδού είναι ένα βήμα πιο μπροστά από τον ασθενή εξασφαλίζοντας ότι ο ρυθμός δεν είναι ούτε πολύ γρήγορος ούτε πολύ αργός ενώ το σώμα του πρέπει να θεωρείται ασπίδα προστασίας. Σε περιπτώσεις ύπαρξης σκαλοπατιών ο συνοδός θα πρέπει πάντα να προηγείται ένα σκαλοπάτι από τον ασθενή, ώστε οι κινήσεις του σώματος του συνοδού να προειδοποιούν τον ασθενή για την ανοδική ή καθοδική πορεία καθώς και για την προσέγγιση του επίπεδου εδάφους στο τέλος. Θα πρέπει να περιγράφονται τυχόν αλλαγές στην επιφάνεια του εδάφους όπως για παράδειγμα η μετάβαση από έδαφος χωρίς σε έδαφος με χαλί[21],[24]. Σε περιπτώσεις στενού περάσματος ή μικρού εμποδίου ο συνοδός φέρει το χέρι του ελαφρά διαγώνια πίσω και ο ασθενής έρχεται πίσω ακριβώς από το σώμα του. Σε περιπτώσεις αλλαγής πορείας συνοδός και ασθενής έρχονται πρόσωπο με πρόσωπο και ο συνοδός προτείνει το ελεύθερο χέρι του προς τον τυφλό ενώ σε αλλαγή πλευράς ο ασθενής χωρίς να χάσει καθόλου επαφή με το συνοδό του, μεταφέρεται στο άλλο χέρι του συνοδού του, έχοντας πάντα ως σημείο αναφοράς την πλάτη του συνοδού[24]. Ποτέ δεν θα πρέπει να συνοδεύουμε/ σπρώχνουμε ένα άτομο στο να καθίσει προς τα πίσω. Αντ’αυτού περιγράφουμε την καρέκλα-θέση, τοποθετούμε το χέρι μας στην πλάτη της και επιτρέπουμε στον ασθενή να προσανατολιστεί στο κάθισμα μόνος του. Τέλος όταν αποχωρούμε από το χώρο προειδοποιούμε τον ασθενή ενώ εάν αυτός συνοδεύεται από ειδικά εκπαιδευμένο σκύλο οδηγό δεν ερχόμαστε σε επαφή μαζί του (χάϊδεμα), ούτε του αποσπούμε την προσοχή με οποιονδήποτε τρόπο χωρίς την συγκατάθεση του ασθενούς[12],[21],[22].

 

Οδοντιατρική διαχείριση/αντιμετώπιση

Είσοδος στον κύριο χώρο του ιατρείου

Αρχικά θα πρέπει να δίνονται επαρκείς πληροφορίες τόσο για τον χώρο εργασίας όσο και για τις διαδικασίες της θεραπείας όπως και να δίνονται επιπλέον διευκρινίσεις σε τυχόν απορίες του ασθενούς[9],[10]. Αν υπάρχει επιπλέον προσωπικό στο χώρο είναι αναγκαίο να συστηθεί στον ασθενή[9],[10]. Κάποιες κινήσεις άμεσης επαφής με τον ασθενή βοηθούν στη μείωση του άγχους του (άγγιγμα στον ώμο, κράτημα χεριού). Ωστόσο το νόημα τέτοιων κινήσεων πρέπει να έχει ορισθεί εκ των προτέρων. Καλό είναι ο ιατρός να προσφέρει συμπάθεια και να καθησυχάζει λεκτικά αλλά να αποφεύγει εκφράσεις συμπόνιας. Ακόμα είναι σημαντικό να καθοριστεί ο βαθμός της οπτικής αναπηρίας του ασθενούς (ολικά τυφλός ή όχι; Υπάρχει στάση του σώματος ή απόσταση στην οποία βλέπει καλύτερα; Κάποιο χρώμα στο οποίο ανταποκρίνεται καλύτερα;) έτσι ώστε τόσο οι πληροφορίες, όσο και η θεραπεία να προσαρμοστούν αναλόγως[9],[10],[22]. Εάν ο ασθενής φοράει γυαλιά θα πρέπει να του επιτραπεί να τα κρατήσει κατά τη διάρκεια της θεραπείας για λόγους ασφαλείας και προστασίας[10],[25], ενώ εάν έχει κάποιο αγαπημένο αντικείμενο μπορεί να το κρατάει, καθώς έτσι δημιουργείται μια αίσθηση άνεσης και ασφάλειας[10]. Υλικά με έντονη γεύση θα πρέπει να χρησιμοποιούνται σε μικρές ποσότητες[10]. Είναι αναγκαίο να αποφεύγονται οι απροειδοποίητοι, έντονοι και ξαφνικοί θόρυβοι[10],[25]. Κάποιοι ασθενείς πιθανόν να είναι φωτοφοβικοί, είναι επομένως καλό να ερωτούνται είτε οι ίδιοι είτε οι συνοδοί, αν πρόκειται για ανηλίκους, επί του θέματος και σε περίπτωση ύπαρξης φωτοφοβίας να επιτρέπεται η χρήση γυαλιών ακτινοπροστασίας[10],[22],[23].

Τοπική αναισθησία και προσθετική αποκατάσταση

Κάποιες φορές οι ασθενείς μπορεί να έχουν μικρή αντοχή στον πόνο λόγω αυξημένης απτικής ευαισθησίας. Έτσι θα πρέπει να είμαστε προσεκτικοί τόσο κατά την εκτέλεση της τοπικής αναισθησίας όπως και στο ικανοποιητικό βάθος της. Όσον αφορά τις προσθετικές αποκαταστάσεις θα πρέπει να είναι όσο πιο απλές γίνεται στο σχεδιασμό τους τόσο για την απρόσκοπτη αφαίρεση και τοποθέτησή τους (κινητές οδοντοστοιχίες) όσο και για τον επαρκή και εύκολο καθαρισμό τους(κινητές και ακίνητες οδοντοστοιχίες)[12].

Tροποποίηση τεχνικών ελέγχου συμπεριφοράς

Η περιγραφή με μεγάλη λεπτομέρεια της κάθε επερχόμενης διαδικασίας, όπως επίσης των εργαλείων και αντικειμένων τα οποία θα χρησιμοποιηθούν κατά τη θεραπεία και ιδιαίτερα αυτά που προκαλούν θόρυβο ή μπορεί να προκαλέσουν δυσφορία κρίνεται απαραίτητη [10],[12],[23],[25],[26],[27]. Ο ιατρός θα πρέπει να παροτρύνει τον ασθενή να «δεί» το κάθε αντικείμενο και εργαλείο με την αίσθηση της αφής[16],[23],[25],[26],[27]. Ακόμα η τεχνική «λέω-δείχνω-αισθάνομαι-κάνω» καλό είναι να συμπληρώνεται με τη χρήση και των υπολοίπων αισθήσεων όπως της γεύσης, της όσφρησης και της ακοής[10],[23],[25],[26]. Αν και δεν υπάρχει βιβλιογραφία η οποία συγκεκριμένα να αναφέρει ενδείξεις και αντενδείξεις κάποιων τεχνικών διαχείρισης συμπεριφοράς ασθενούς με οπτική αναπηρία παρακάτω αναφέρουμε τη χρήση ή μη κάποιων τεχνικών διαχείρισης συμπεριφοράς με βάση της κατευθυντήριες οδηγίες της Αμερικάνικης Παιδοδοντιατρικής Ακαδημίας[28]. Η τεχνική παροχής ελέγχου (π.χ. σήκωμα χεριού), όπως και η δυνατότητα επιλογής (π.χ. ποια γεύση αλοιφής - επιφανειακού αναισθητικού σου αρέσει;) είναι επικοινωνιακές τεχνικές διαχείρισης συμπεριφοράς του παιδιού[25] που μπορεί να χρησιμοποιηθούν στον ασθενή με οπτική αναπηρία. Η τεχνική της ενίσχυσης θετικής συμπεριφοράς είναι απαραίτητη για την εξασφάλιση επιθυμητής συμπεριφοράς[25],[28]. Έτσι η λεκτική (συγχαρητήρια, μπράβο) και μη λεκτική (τόνος φωνής, άγγιγμα στον ώμο) επιβράβευση και τέλος η χορήγηση κατάλληλου δώρου στις επιτυχείς προσπάθειες βοηθούν στην διεκπεραίωση μίας επιτυχούς θεραπείας[25],[28]. Σε ασθενείς με τύφλωση οι τεχνικές θετικής προ-επίσκεψης με εικόνες, άμεσης παρατήρησης και αναδιάρθρωσης της μνήμης δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν ενώ σε ασθενείς με μειωμένη όραση μπορούν υπο κάποιες προϋποθέσεις (προσαρμοσμένες ανάλογα με το επίπεδο αναπηρίας). H τεχνική απόσπασης προσοχής[25],[28] τόσο στο χώρο αναμονής (κατάλληλο ψυχαγωγικό υλικό) όσο και κατά την οδοντιατρική πράξη (διήγηση ιστορίας ή παραμυθιού, ακουστικές παραστάσεις, μέτρημα κινήσεων εκμόχλευσης ή σταγόνων αναισθητικού)[25] όπως και η τεχνική «ρωτάω-λέω-ρωτάω»[28] ενδείκνυται σε ασθενείς με οπτική αναπηρία. Οι τεχνικές ελέγχου φωνής (Voice Control) και παλάμη πάνω στο στόμα πρέπει να αποφεύγονται. Η αξιοποίηση γονικής παρουσίας ή τεχνική προειδοποίησης εξόδου/ έξοδος γονέα (γονέας μέσα-έξω)[25],[28] καλό είναι να μην χρησιμοποιείται παρά μόνο σε περιπτώσεις που ο γονέας είναι πρόθυμος να βοηθήσει και έχουμε την συγκατάθεσή του. Η τεχνική περιορισμός κινήσεων-ακινητοποίηση ή προστατευτική ακινητοποίηση ενδείκνυται σε επείγουσες περιπτώσεις ή εργασίες σύντομης διάρκειας όπου δεν μπορεί να εξασφαλιστεί με άλλες επικοινωνιακές τεχνικές διαχείρισης συμπεριφοράς η ασφάλεια του ασθενούς και του γιατρού, πάντα με την συγκατάθεση του γονέα[25],[28],[29]. Η τεχνική θα πρέπει να πραγματοποιηθεί σταδιακά, με μέτρο και όσο γίνεται ήπιους χειρισμούς. Καλό είναι να προτιμάται η ήπια συγκράτηση του ασθενούς από τον/την βοηθό παρά πιο έντονες ακινητοποιήσεις (παιδιατρική σανίδα ή φασκιά). Τέλος μπορούν να χρησιμοποιηθούν και κάποιες συμπληρωματικές τεχνικές όπως η παρουσίαση δομής της συνεδρίας, αξιοποίηση της φαντασίας, καθοδηγούμενη αναπνοή, ηχοαναλγησία, και αστεϊσμοί[25]. Καλό είναι ο ασθενής να αντιμετωπίζεται από έναν οδοντίατρο συστηματικά για μείωση του άγχους και του χρόνου θεραπείας. Ακόμα είναι σημαντικό να διατηρείται χαλαρή και ευχάριστη ατμόσφαιρα καθ’όλη τη διάρκεια της θεραπείας[10]. Η αρωματοθεραπεία και η μουσικοθεραπεία χρησιμοποιούνται ως επικουρικά μέσα για την αποτελεσματικότερη αντιμετώπιση ατόμων με αναπηρία[22]. Η χρήση απαλής μουσικής στο χώρο του ιατρείου προσφέρει χαλάρωση και αίσθηση ηρεμίας ιδιαίτερα εάν είναι της επιλογής του ασθενούς[22]. Η αίσθηση της όσφρησης μαζί με την αίσθηση της γεύσης συχνά αναφέρονται ως αρχέγονες[30]. Μέσα από την αίσθηση της όσφρησης, δοκιμάζουμε/ γευόμαστε το περιβάλλον για πληροφορίες (φαγητό, καπνός, παρουσία ατόμων)[31],[32], ενώ οι διάφορες οσμές επηρεάζουν την εικόνα του χώρου[32],[33]. Η όσφρηση είναι η μόνη από τις πέντε αισθήσεις του ανθρώπου η οποία περνάει το φλοιό του εγκεφάλου και καταλήγει απευθείας στην αμυγδαλή. Έτσι η όσφρηση και η μνήμη συνδέονται στενά ενώ έχει βρεθεί ότι συσχετίζονται με θετικές ή αρνητικές εμπειρίες σε διάφορους χώρους π.χ νοσοκομεία, ιατρεία[22],[30],[32]. Ακόμα σε μελέτες έχει βρεθεί η επίδραση που έχουν συγκεκριμένες οσμές (πορτοκάλι, λεβάντα) στην μείωση του άγχους και στη βελτίωση της διάθεσης[30],[34]. Σύμφωνα με τα παραπάνω και λαμβάνοντας υπόψην ότι οι ασθενείς με οπτική αναπηρία χρησιμοποιούν συχνότερα[35] και σε κάποιες μελέτες και καλύτερα[36],[37] την αίσθηση της όσφρησης θα πρέπει να προσεχθούν ιδιαίτερα τόσο οι οσμές στο χώρο αναμονής και στον κυρίως χώρο του ιατρείου όσο και οι προσωπικές οσμές του θεράποντα ιατρού και του βοηθητικού προσωπικού.

Εφόσον τηρούνται οι παραπάνω προϋποθέσεις και εφαρμοστούν σωστά οι κατάλληλες τεχνικές διαχείρισης συμπεριφοράς και εφόσον δεν συνυπάρχουν επιπρόσθετα προβλήματα που παρεμποδίζουν την επικοινωνία με τον οδοντίατρο, πολλά από τα άτομα με οπτική αναπηρία, ίσως τα περισσότερα, μπορούν να αντιμετωπιστούν στην οδοντιατρική καρέκλα στην καθημερινή οδοντιατρική πράξη. Σε περιπτώσεις μη συνεργάσιμων ατόμων συστήνεται η φαρμακολογική διαχείριση του ασθενούς[16].

Στοματική υγεία

Οι ασθενείς με οπτική αναπηρία παρουσιάζουν κάποιες δυσκολίες κατά την εκπαίδευσή τους στη στοματική υγιεινή, ωστόσο από τη στιγμή που θα εξοικειωθούν με τη διαδικασία μπορούν μόνοι τους να αυτοεξυπηρετηθούν[10],[29],[38]. Η διδασκαλία στοματικής υγιεινής αρχίζει με την ψηλάφηση των οδοντικών επιφανειών στο εκμαγείο και στη συνέχεια ο ασθενής καλείται να ψηλαφίσει τα δικά του δόντια. Έπειτα πραγματοποιείται επίδειξη της σωστής τοποθέτησης της οδοντόβουρτσας και των κινήσεων βουρτσίσματος πρώτα στο εκμαγείο και έπειτα στο στόμα του ασθενούς με το χέρι του ασθενούς πάνω από το χέρι του ιατρού. Η χρήση του οδοντικού νήματος διδάσκεται με τον ίδιο τρόπο[10],[38]. Επιπλέον προτείνεται η πληροφορία να ηχογραφηθεί ή να σταλεί ηλεκτρονικά ή σε γραφή Μπράϊγ για αυτούς που τη γνωρίζουν, για συμπληρωματική επεξήγηση των οδοντιατρικών διαδικασιών.

Σε κάποιες μελέτες φαίνεται ότι η στοματική υγιεινή στους ασθενείς με οπτική αναπηρία μπορεί να είναι φτωχότερη σε σχέση με τους υγιείς συνομήλικούς τους[29],[39],[40], ενώ σε άλλες δεν φαίνεται να υπάρχει διαφορά[41],[42].

Η τερηδονική προσβολή δεν παρουσιάζει διαφοροποίηση στα άτομα με οπτική αναπηρία[39], ωστόσο σε μερικές μελέτες παρουσιάζεται αυξημένη[27],[42], ενώ σε άλλες μειωμένη[43].

Η περιοδοντική υγεία παρουσιάζει διαφοροποίηση στα άτομα με οπτική αναπηρία, με την φλεγμονή των ούλων (ουλίτιδα) να είναι η κυρίαρχη βλάβη[10],[16],[39],[40] .

Φάνηκε ότι παιδιά με οπτική αναπηρία είναι πολύ επιδέξια κατά την εφαρμογή στην πράξη προφορικών οδηγιών στοματικής υγιεινής[44]. Ακόμα οι δείκτες τερηδόνας, πλάκας και ουλίτιδας σε παιδιά με οπτική αναπηρία, όταν βρίσκονταν σε προγράμματα ελέγχου στοματικής υγιεινής, ήταν οι ίδιοι με παιδιά χωρίς κάποια πάθηση[12]. Από τα παραπάνω συμπεραίνουμε ότι με επαρκείς οδηγίες στοματικής υγιεινής τα άτομα με οπτική αναπηρία μπορούν να έχουν τα ίδια επίπεδα στοματικής υγείας με τους υγιείς συνομήλικούς τους. Έτσι οι επαρκείς οδηγίες στοματικής υγιεινής μπορούν να έχουν μια θετική επίδραση στα επίπεδα στοματικής υγιεινής, περιοδοντικής κατάστασης όπως και να βελτιώσουν την αυτοεκτίμηση των ατόμων με οπτική αναπηρία[45],[46].

Μία μελέτη σε παιδιά με αναπηρίες όρασης και ακοής βρήκε ότι παιδιά με οπτική αναπηρία είχαν ελαφρώς υψηλότερα ποσοστά τραύματος κεντρικού τομέα από ότι οι υγιείς συνομήλικοί τους (9% και 6% αντίστοιχα)[47]. Κάποιοι συγγραφείς αναφέρουν αυξημένη πιθανότητα τραύματος προσθίων οδόντων[10],[29],[42], ενώ άλλοι δεν αναφέρουν διαφορά μεταξύ των δύο ομάδων[12],[39].

Κάποιες συγγενείς παθήσεις που προκαλούν απώλεια όρασης μπορούν δευτεροπαθώς να δώσουν οδοντικές ανωμαλίες (πίνακας 2). Έχει επίσης προταθεί ότι η μασητική φθορά μπορεί να αυξηθεί σε ορισμένα άτομα με οπτική αναπηρία, σαν συνέπεια του τριγμού των οδόντων αλλά ο ακριβής μηχανισμός με τον οποίο συμβαίνει αυτό το γεγονός δεν έχει ακόμα καθοριστεί[9].

Η στοματική υγεία των ατόμων με οπτική αναπηρία μπορεί να επηρεαστεί από την αδυναμία έγκαιρης εντόπισης, από τα ίδια, κάποιων βλαβών στην στοματική τους κοιλότητα[12],[29],[45]. Βλάβες του βλεννογόνου μπορεί να προκύψουν σε ασθενείς με οπτική αναπηρία ενδεχομένως ως αποτέλεσμα του τριγμού των οδόντων και της δήξης των χειλιών/παρειάς ωστόσο δεν υπάρχουν στοιχεία που να δείχνουν ότι βλάβες του στοματικού βλεννογόνου είναι αυξημένες σε αυτούς τους ασθενείς[9],[29]. Μια συσχέτιση βρέθηκε μεταξύ κάποιων συγγενών παθήσεων (Σύνδρομο Cross, Σύνδρομο Rutherford, Σύνδρομο Zimmerman-Laband- πινακας 2) και διόγκωσης των ούλων[48],[49].

Σε μελέτη βρέθηκε ότι οι αισθητικές ορθοδοντικές ανάγκες των ατόμων με οπτική αναπηρία είναι μεγαλύτερες από ότι στον υγιή πληθυσμό[50]. Παρατηρήθηκε ότι ενώ οι γονείς αισθάνονταν ότι τα παιδιά τους δεν ενδιαφέρονταν για την εμφάνισή τους, τα 2/3 των παιδιών ενδιαφέρονταν για ορθοδοντική θεραπεία[9].

 

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Η οπτική αναπηρία μπορεί να προκαλέσει σοβαρές συνέπειες στην υγεία και την ποιότητα ζωής ενός ατόμου ενώ εξαπλώνεται όλο και περισσότερο ιδιαίτερα στους πιο ηλικιωμένους πληθυσμούς.

Οι ασθενείς αυτοί για την αντιμετώπιση των οδοντιατρικών τους προβλημάτων χρειάζονται καλά σχεδιασμένους χώρους στοματικής φροντίδας, γνώσεις επικοινωνίας και διαχείρισης συμπεριφοράς όπως και γνώσεις των ιδιαίτερων χαρακτηριστικών αυτής της αναπηρίας. Με τις παραπάνω προϋποθέσεις, τα περισσότερα άτομα με οπτική αναπηρία μπορούν να αντιμετωπιστούν με επιτυχία στην οδοντιατρική καρέκλα.

Είναι μεγάλη η ευθύνη των οδοντιάτρων στην διδασκαλία στοματικής υγιεινής αυτής της ιδιαίτερης ομάδας πληθυσμού όπου με επαρκείς οδηγίες μπορούν να επιτευχθούν τα ίδια επίπεδα στοματικής υγείας με τους υγιείς συνομήλικούς τους.

Σύμφωνα με τα παραπάνω γίνεται επιτακτική η αναγνώριση των ιδιαιτεροτήτων των ατόμων με οπτική αναπηρία και η παροχή εξειδικευμένης ιατρικής φροντίδας σε αυτούς με στόχο την απρόσκοπτη πρόσβαση στην υγεία της στοματικής τους κοιλότητας.

 

ΒΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ